近日，市政府印发了《商洛市人民政府办公室关于印发商洛市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（商政办发〔2024〕5号，规范性文件：商规〔2024〕006—市政办003)。现就《商洛市人民政府办公室关于印发商洛市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（以下简称《实施办法》）解读如下：

一、修订背景

我市于2019年制定了《实施办法》（2019）版，根据《陕西省贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年实施方案（2021-2023年）》（陕医保发〔2021〕52号）等文件精神，按照“确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程”的总要求。基本实现全省范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。经梳理我市近三年来出台的城乡居民基本医保政策，修订了《商洛市城乡居民基本医疗保险实施办法》。

二、起草依据

1.《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）；

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）；

3.《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）；

4.《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）；

5.《陕西省医疗保障局等八部门关于印发《贯彻落实<陕西省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施>实施方案》的通知。

三、主要内容

本《实施办法》共八章36条。

第一章是总则。明确了制定依据、总体思路、基本原则。

第二章是职责分工。明确了市、县区医保部门是本行政区域内城乡居民医保工作的主管部门。税务部门负责城乡居民医保基金的征缴工作，财政部门负责医保基金监督及预算管理、财政补助、医疗救助基金的划拨和监管，民政、乡村振兴部门负责特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口的认定工作。

第三章是参保缴费。

1.2023年居民医保筹资标准为1020元，财政补助标准为640元，其中中央512元、省64元、市12.80元、县区51.20元。个人缴费标准每人每年380元。

2.符合以下条件的特殊人群可享受参保资助，认定截至时间为2023年12月31日。

（1）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童个人不缴费。

（2）低保对象医疗救助参保资助190元，个人缴纳190元（由医疗救助基金支出）。

（3）返贫致贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）财政参保资助190元（其中省级财政45元、市财政29元、县区财政116元），个人缴纳190元。

同时符合两种及以上资助参保政策的人员，按其中资助参保标准最高额度执行，禁止重复享受参保资助政策。

3.以下人群可通过税务部门绿色通道在非集中缴费期缴费，待遇享受期从缴费次月起开始。

（1）参加职工医保期间发生中断参保后需参加当年居民医保的人员；（2）新生儿（出生之日起90天内缴费，待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日，新生儿出生当年未在90天内参保缴费，待遇享受期为缴费的次月起。（3）未在集中缴费期参保的享受参保资助的各类人员；（4）参保年度内应届毕业的参保大学生。

第四章是医疗待遇保障。

（一）门诊

1.普通门诊：参保地县域内定点二级医疗机构、一级民营医院、镇办卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、高校内设卫生室，年度限额100元。其中定点二级医疗机构(含一级医院)、镇办卫生院、社区卫生服务中心（站）报销比例50%，村卫生室、高校内设卫生室报销比例60%。

2.“两病”门诊

由镇办卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室进行认定。可与普通门诊报销一同享受。

3.门诊慢特病

门诊慢特病（Ⅰ类）待遇标准

门诊慢特病（Ⅱ类）待遇标准

（1）门诊慢特病实行年度限额保障，在微信小程序——【慢病保险服务平台】中申报，由第三方公司负责，各定点医疗机构和药店实行线上报销，在省内统一执行。

（2）门诊慢特病乙类项目个人现行自付5%，剩余部分的纳入政策范围内费用，超过起付线部分基本医保按支付比例报销。经基本医保报销后剩余的政策范围内费用，符合大病保险和医疗救助政策的予以报销。

（3）患多种门诊慢特病患者，允许同时申报最多三种，只计一次起付标准，年度最高支付限额按一定比例增加（第一种全额，第二种1/2，第三种1/4），（额度和报销比例原则上按照申请病种最高额度和报销比例执行）。

（4）初次申报成功，自次月开始享受，本年度内门诊慢特病的最高支付限额按本年度剩余月份的医保统筹基金支付限额取整后确定(年度限额÷12×本年剩余月份数)。

（二）住院政策

1.基本医保

支付限额：城乡居民基本医保待遇包括普通门诊、“两病”门诊、门诊慢特病和住院待遇。参保人员在一个待遇年度内发生的医疗费用，基本医保累计支付限额为13万元（含普通门诊、门诊“两病”、门诊慢特病、特殊药品，住院费用等）。

（1）起付标准：

市内：三级医院1400元；二级医院600元；一级民营医院300元，镇办卫生院（含社区卫生服务中心）200元；

市外：三级医院2500元；二级医院1200元；一级医院300元。

（2）报销比例：

市内：三级医院60%；二级医院75%；一级医院85%；

市外：三级医院50%；二级医院65%；一级医院75%。

（3）异地就医政策：城乡居民参保患者省外就医需在市域内定点医疗机构开取转院单，并在县区医保经办中心备案后，方可转外就医（亦可通过电话或“医保信息平台”APP、小程序进行备案）。

按程序备案的异地就医参保患者按异地就医起付线和报销比例执行，未备案的报销比例再降低5%（较市内就医降低15%）。参保患者在非定点医疗机构就医无法报销医疗费用。

（4）门诊急救：门诊急诊抢救后住院治疗的患者，72小时内抢救费用纳入住院报销，不设起付线，按医院级别、比例报销费用。

（5）癌症放化疗：同一年度在同一医疗机构住院治疗，一年仅收一次起付线。

2.大病保险

（1）起付线及限额：城乡居民大病保险执行年度起付线政策，经基本医保报销后的政策范围内费用（包括起付线，不包括个人先行自付等费用），年度内累计超过10000元，启动大病保险，一年内只负担一次大病保险起付线，大病保险年度限额30万元。（年度起付线政策2022年1月1日起执行）

（2）报销比例：大病保险执行分段累计报销政策，1万—3万元（含）部分，报销比例60%；3万—10万元（含）部分，报销比例70%，10万（不含）—30万元部分，报销比例80%。

对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施大病起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额（封顶线）的倾斜政策。

3.医疗救助

（1）参保资助：以每年缴费文件为准（参保资助标准见上）。

（2）救助对象：一类救助对象为特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；二类救助对象为低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）；三类救助对象为发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，人均不超过我市最低生活保障标准1.5倍且家庭财产符合我市最低生活保障财产条件的重病患者。

（3）门诊救助

一类救助对象：经基本医保和大病保险报销后的政策范围内个人自付医疗费用按照100%比例救助，不设年度救助限额。

二、三类救助对象：在定点医药机构门诊发生的、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的政策范围内费用（门诊慢特病及门诊特药费用），经基本医保、大病保险支付后，政策范围内个人自付医疗费用，按照住院救助同比例予以救助救助同比例予以救助。

（4）住院救助

一类救助对象：不设起付标准和年度救助限额，按照100%比例救助。（一类救助对象中的特困人员住院医疗费用，按照“三重制度”规定支付后仍有不足的，由民政部门救助供养经费在控费标准以内予以支持，控费标准以外费用可通过临时救助、慈善救助酌情予以解决。孤儿（含事实无人抚养儿童）按照“三重制度”规定支付后仍有不足的，按照有关规定执行。

二类救助对象：低保对象不设起付标准，按照70%比例救助；其他救助对象2024年度起付线为1800元，起付标准以上部分按照60%比例救助。

三类救助对象：2024年度起付标准为4600元，起付标准以上部分按照50%比例救助。

二、三类救助对象门诊和住院救助共用一个救助限额，年度救助限额为5万元。

（5）二次救助：在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接过渡期内，对规范转诊且在省域内就医的二类和三类救助对象，在一个自然年度内单次或多次累加的住院及门诊医药费用，经“三重制度”保障后，剩余政策范围内医疗费用累计超过5000元以上的部分，按照80%比例给予二次救助，年度救助限额为10万元。二次救助费用不纳入年度救助限额。

（三）药品、耗材及特检特治

1.纳入陕西省特药管理范围的药品，不计起付标准，个人先行支付5%，剩余95%部分纳入医保基金支付范围，城乡居民基本医保报销比例为60%，剩余的政策范围内费用纳入大病保险管理，符合政策的患者纳入医疗救助。

2.特药不再单设支付限额,计入年度统筹基金支付限额。

3.特检特治：按照《陕西省医疗保障诊疗项目（2021）版）》执行（4家市级三级医院自2022年2月28日开始执行，县级医院自2022年8月1日执行），单项单次费用100元以内的检查和治疗全部纳入政策范围内费用，超出100元的恶性肿瘤放疗项目中的直线加速器放疗（特殊照射）、直线加速器适型治疗、适型调强放射治疗（IMRT）三个项目按90％纳入支付范围，其它超出100元的特检特治费用，按50%纳入支付范围。

4.药品报销：按照最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。

甲类药品：全部纳入政策范围内费用；

乙类药品：按普通乙类药品管理，个人先行支付一定比例后，剩余部分纳入医保基金支付范围，医保基金按医院级别和相应比例支付。异地就医按就医地先行自付比例执行。

丙类药品全部由个人全额负担（费用较大的医疗机构应提前告知）。

国家谈判药品（包括医保特殊药品）、竞价药品按照国家最新《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行全国统一的医保支付标准，实际价格超出医保支付标准的，超出部分由参保人员承担，实际价格低于医保支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。

5.医用耗材：

对纳入集中带量采购的医用耗材，按照集中带量采购相关支付政策执行。

第五章是基金管理。明确实行市级统筹、县区经办，总额控制，通过预算实现收支平衡。

第六章是结算管理。规定了经办机构与定点医药机构、与患者结算的要求，做到即时结算、按月结算、年终决算，不得拖欠，严禁跨年度累积集中支付上年度医保待遇。

第七章是监督管理。明确对定点医药机构实行协议管理，市、县(区)分级定点、统一协议文本，市级备案、分级管理，谁定点、谁监管，权责一致，通过信息化手段，强化监督、加强管理。

第八章是附则。

四、实施期限

自2024年3月1日起实施，2029年2月28日截止。

五、政策解读人及政策咨询电话

解读人:商洛市医疗保障局保障科

咨询电话:0914-2860029