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标题 关于商洛市农村孕产妇住院分娩新农合补助报销的问题
留言日期 2019-06-28
联系人姓名 王增
处理状态 处理完成
发言内容

尊敬的领导:您好! 家人参加了农合疗,与2019年6月在商洛市妇幼保健院顺产,共计花销(实际纳费)4294.14元,在医院合疗科报销结算中,合疗科给出具的结算表中显示:属于单病种 定额2400元 基金承担1630元 个人承担870元 医院承担1794.14元 上述数据加起来共计4294.14元。但是在实际报销中医院只退还我们基金承担的1630元,医院承担的部分钱还是我们自己淘的,并不是结算单据上算的个人承担870元,在我们二次去妇保院询问时合疗科得人态度很强硬的说只看基金承担的1630元,这是退与你的钱数,其余的不用看,再不行了退保。 我想询问下领导为何结算单据核算的是个人承担870元,医院承担的1794.14元还是患者缴纳,并非是医院承担的,请问领导出现这种情况咋解释?咋处理?难道就这样患者把所有钱都出了单据上冠冕堂皇的写着是医院承担的金额吗? 根据商洛市农村孕产妇住院分娩新农合补助标准,住院医药费用定额单胎顺产市级二级医院2500元,商洛市妇幼保健院院妇产医院级别单据上显示属于二级,应该定额单胎顺产就是2500元,但是在结算单据上显示的定额单胎顺产是2400元,请问下领导这个定额医院是啥依据定的2400元。出现以上情况我们该如何处理?还请您百忙之中解答,谢谢!

回复人名称 商洛市医疗保障局
回复时间 2019-07-10
回复内容

    网有你好,你反映的问题市医疗保障局高度重视,于7月3日下午立即安排相关人员到市妇幼保健院进行了调查核实。现就具体情况回复如下:
    一、工作人员态度强硬问题。该院合疗经办人员在服务过程中,确有态度浮燥现象,没有做到用心服务、耐心解答,造成不良影响。院领导当机立断,现场通知院政务办负责人落实整改,并为患者家属电话致谦,得到患者了家属的宽容理解。
    二、单病种定额2400元的问题。 根据商卫计发[2018]50号文件规定,单病种市级二级定额2500元,基金承担1630元,个人承担870元;因商洛七县一区合疗并没有实行统一结算系统软件,山阳县合疗按单病种定额为2400元,因此在结算的过程中需要按县区规定执行,才导致结算表中出现单病种定额2400元,让患者家属存有疑问。
    三、结算费用中应由医院承担部分而让患者承担问题。单病种定额分为基金承担部分和个人承担部分。多出部分1794.14元为患者住院期间的自费项目,而结算单据中却把患者自费项目1794.14元归纳在医院承担栏。由于合疗软件是近年才推行的,软件不很成熟,项目不明确,软件将患者自费项目部分和医院承担部分没有严格区分,导致出现1794.14元的自费项目成为患者住院期间的医院承担部分,但是结算单据核查住院费用医保科按政策结算报销正确,并没有将医院承担部分强压给患者支付现象。
    针对以上问题调查人员已经向患者家属致电回复,并且得到患者家属的宽容理解。

商洛市医疗保障局

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